मै............................................आत्मजश्री.......................................जाति....................आयु...........वर्ष..............निवासी............................तहसील....................................जिला.................................राज्य................................जो कि जे.एम.वि.डी. मल्टीट्रेड प्र.लि. का डिपो/स्टोर...................................का धारक हूँ तथा मेरा डिपो/स्टोर कोड...................है.यह प्रमाणित करता हूँ कि मैने दिनांक...........................से उक्त डिपो/स्टोर मेरे द्वारा ..........................................................................................नाम व शैली मेंसंचालित किया जा रहा था जो बंद कर दिया है तथा इस डिपो/स्टोर के संबंध मे जे.एम.वि.डी. मल्टीट्रेड प्र.लि. लखनऊ से सम्पूर्ण हिसाब किताब अंतिम रूप से कर लिया गया है|
मै इसके साथ अपने...........................................बैंक शाखा ................................................................ख़ाता संख्या ...........................................आई. एफ. एस. सी. कोड संख्या................................................मे मेरे द्वारा बचत बैंक/ चालू खाते का प्रामाणित निरस्त चेक तथा उक्त खाते के पासबुक कि प्रमाणित फोटो प्रति व पहचान पत्र सांलग्न कर प्रेषित कर रहा हूँ|कंपनी द्वारा उक्त खाते मे भुगतान की गयी सेक्यूरिटी की राशि व अन्य राशि(यदि कोई बकाया है तो)का भुगतान मेरे द्वारा कर लिया मान लिया जायगा तथा मै इस संबंध मे कोई विवाद ना तो करूँगा और ना ही ऐसा कोई विवाद वैध माना जायगा|
मै यह प्रमाणित करता हूँ कि इस भुगतान के पश्चात जे.एम.वि.डी. मल्टीट्रेड प्र.लि. लखनऊ के ज़िम्मे मेरी बक़ायत/लेनदारी
शेष नहीं है|
दिनांक डिपो/स्टोर धारक के हस्ताक्ष्रर
स्थान: (१/- का रेवेन्यू टिकेट चस्पा करें)
फोन नंबर............................................ (पब्लिक नोटीस द्वारा सत्यापित कराएँ)
साक्षी:
१: २: